1. Tăng phosphor trên bệnh nhân suy thận là gì?
  • Tăng phosphor máu là tình trạng bệnh nhân có nồng độ phosphor trong máu cao hơn mức bình thường.
  • Trước đây, theo tiêu chuẩn KDIGO (là tổ chức Thận học Quốc Tế uy tín nhất) năm 2012 trong hướng dẫn thực hành lâm sàng về chẩn đoán, đánh giá, ngăn ngừa và điều trị những rối loạn xương – khoáng chất trên bệnh nhân suy thận, thì người bệnh được xác định có tăng phosphor máu khi nồng độ phosphor trong xét nghiệm huyết thanh >1.46 mmol/L (>4.5 mg/dL).
  • Tuy nhiên theo những cập nhật mới nhất KDIGO 2016, 2017, chẩn đoán tăng phospho máu được xác định ngay cả khi nồng độ phospho máu của bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn lọc máu là 1,13- 1,78 mmol/l (3.5-5.5 mg/dL).

 

  1. Phát hiện tăng phosphor bằng cách nào?
  • Phosphor máu tăng dần dần, âm thầm tích lũy sau mỗi bữa ăn. Đa số bệnh nhân tăng phosphor máu không biểu hiện thành các triệu chứng lâm sàng.
  • Khi phosphor máu tăng quá cao có thể biểu hiện thành các triệu chứng kiến bò, phát ban, đau xương khớp và ngứa. Rất ngứa. Ngứa không thể hết khi sử dụng các thuốc kháng histamine chữa dị ứng thông thường.
  • Các triệu chứng không đặc hiệu: mệt mỏi, chán ăn, muồn nôn, rối loạn giấc ngủ.
  • Cách tốt nhất và chính xác nhất để xác định có tăng phosphor máu là xét nghiệm phosphor máu. Bệnh nhân nên yêu cầu Bác sỹ điều trị thực hiện Y Lệnh xét nghiệm phosphor máu. Nên xét nghiệm sớm, và định kỳ sau 1-3 tháng xét nghiệm lại để có thể kiểm soát tốt hơn tình trạng tăng phosphor máu.

 

  1. Xét nghiệm phosphor máu ở đâu?
  • Xét nghiệm phosphor máu là kỹ thuật đơn giản, rẻ tiền. Tuy nhiên do trước đây ở Việt Nam chưa có thuốc gắp phosphor nên các bệnh viện không thực hiện kỹ thuật xét nghiệm này (vì xét nghiệm xong nhưng không có thuốc điều trị cũng không để làm gì).
  • Hiện nay tại miền Bắc, các bệnh viện sau có thực hiện xét nghiệm phosphor (BHYT chi trả kinh phí xét nghiệm này): Bạch Mai, Thận Hà Nội, Bệnh viện E, Bệnh viện 103, Đức Giang, Thanh Nhàn, BV Hữu Nghị, BV Việt Xô, BV Việt Đức, BV Thanh Hóa, BV ĐH Y Hải Phòng, …. các bệnh viện đa khoa lớn tại các địa phương.
  • Hoặc có thể gọi đến bệnh viện xét nghiệm lưu động Medlatec để họ đến tận nơi lấy mẫu xét nghiệm, tuy nhiên chi phí xét nghiệm này ở Medlatec khá cao (100.000 đ/lần, do họ làm dịch vụ).

 

  1. Tại sao bệnh nhân suy thận lại tăng phosphor?
  • Phosphor có trong thức ăn hằng ngày, dưới dạng phosphor hữu cơ, và được đào thải chủ yếu qua thận. Khi chức năng thận suy giảm, hoặc mất đi (phải chạy thận nhân tạo), phosphor không thải trừ được hoặc thải trừ kém hơn, dẫn đến tăng phosphor máu.
  • Cụ thể: Người bình thường hằng ngày đưa vào ruột khoảng 1200 mg phosphor từ thức ăn, qua hệ thống tiêu hóa phosphor được hấp thu vào máu khoảng 950 mg. Phosphor trong máu thực hiện các quá trình trao đổi: Hấp thu tạo xương khoảng 300mg cân bằng với lượng phosphor giải phóng từ xương vào máu qua quá trình hủy xương. Đào thải 150mg từ máu ra đường tiêu hóa. Còn lại 800mg đào thải qua thận (hình vẽ)
  • 1
  • Ở bệnh nhân suy thận, mặc dù đã điều chỉnh chế độ ăn nhưng hằng ngày vẫn có 1000mg phosphor được đưa vào ruột qua thức ăn. Trong đó có 750mg phosphor được hấp thu vào máu. Trong khi chức năng thận giảm khiến phosphor không đào thài được. Kết quả là phosphor máu tăng cao, dẫn đến việc lắng đọng phosphor ở: mô mềm, da (một số bệnh nhân có những hạt trắng nhìn thấy được dưới da, là việc lắng đọng phosphor quá nhiều), mạch máu (cứng mạch, nhiều bệnh nhân cứng động mạch đến nỗi không theo dõi được huyết áp, hoặc khó khăn trong việc mổ đặt cầu nối) và tim (đặc biệt là lắng động phosphor ở van hai lá gây suy tim sung huyết).

 

  1. Tăng phosphor máu có thể gây ra những nguy hiểm gì?
  • Tăng các biến chứng trên tim mạch

Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy, FGF-23 (yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 – Fibroblast growth factor-23, tiết ra từ tạo cốt bào và tế bào xương, yếu tố này chịu ảnh hưởng chủ yếu bởi nồng độ phospho tăng) tác động trực tiếp lên tim và thúc đẩy sự phì đại thất trái. Còn tăng phospho máu trực tiếp gây ra tổn thương mạch: vôi hóa mạch, rối loạn chức năng mạch máu. Kết quả dẫn đến các biến chứng trên tim mạch: loạn nhịp tim, đột quỵ, bệnh mạch vành, xơ hóa mạch, suy tim … [1]. Tử vong do tim mạch tăng dần theo mức độ nặng của suy thận: tăng 2 lần ở giai đoạn 3, tăng 3 lần ở giai đoạn 4 so với người bình thường.

  • Giảm thời gian sống

Nghiên cứu của Ron TG trên tạp chí Lancet 2013 cho thấy, nếu bệnh nhân thận mạn giai đoạn cuối bị biến chứng tim mạch thì thời gian sống sẽ giảm 8.3 năm so với bệnh nhân giai đoạn cuối nhưng không có biến chứng tim mạch. Tử vong do biến cố tim mạch là nguyên nhân chính chiếm 58% tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối [2].

  • Tăng nguy cơ tử vong.

Nghiên cứu trên 6407 bệnh nhân lọc máu cho thấy phospho máu càng cao thì nguy cơ tử vong trên bệnh nhân này càng cao. Nguy cơ tử vong tăng 18% với nồng độ phospho máu là 6.6-7.8mg/dL và tăng 39% với nồng độ phospho lớn hơn 7.9 mg/dL. Tích số Ca x PO4 tăng cũng làm tăng nguy cơ tử vong. Nguy cơ tử vong tăng lên 13% khi Ca x PO4 ở khoảng 61-72 mg2/dL2, và tăng lên 34% nếu Ca x PO4 ở khoảng 72-132 mg2/dL2 [10].

  • Tăng tiến triển về gia đoạn cuối của suy thận

Kết quả của nghiều nghiên cứu đã kết luận rằng: Trên bệnh nhân suy thận, cứ tăng 1mg/dL máu làm tăng 46% nguy cơ tiến triển suy thận về giai đoạn cuối (tức là tăng 46% nguy cơ bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo) [4].

  • Tăng các biến chứng khác

Cường cận giáp thứ phát là biến chứng thường gặp của bệnh thận mạn, có thể xuất hiện sớm ở giai đoạn đầu chưa lọc máu và tỷ lệ tăng lên đặc biệt trên bệnh nhân lọc máu. Tỷ lệ của cường cận giáp thứ phát (PTH > 300 pg/mL) trên bệnh nhân lọc máu ở châu Âu và Úc là 30- 49%; ở Bắc Mỹ là 54% [5]. Ngoài ra cường cận giáp còn gây ra loạn dưỡng xương do thận và các nhiều biến chứng về xương nghiêm trọng khác như giòn xương, xốp xương, gãy xương…

 

  1. Điều chỉnh chế độ ăn có làm hạ phosphor được không?
  • Điều chỉnh chế độ ăn tức là tránh ăn những thức ăn giàu phosphor như sữa chua, trứng, thịt bò, thịt gà…, các loại đậu, cá,…
  • Điều chỉnh chế độ ăn là một điều không hề dễ chịu với bất cứ ai.
  • Tuy nhiên kể cả điều chỉnh chế độ ăn thì hằng ngày vẫn có một lượng khá lớn phosphor hấp thu vào máu do phosphor hữu cơ có mặt trong hầu hết các loại thức ăn. Vì thế với những người bệnh đã có phosphor máu tăng cao, điều chỉnh chế độ ăn không làm hạ phosphor máu.

 

  1. Sử dụng HDF online hoặc màng siêu lọc có làm giảm nồng độ phosphor máu?

HDF online hoặc màng siêu lọc có thể thải trừ phosphor như chức năng thận bình thường. Tuy nhiên điều này chỉ có ý nghĩa trong việc hạ phosphor nếu bệnh nhân sử dụng HDF online hoặc màng siêu lọc trong mỗi lần lọc (như chạy thận chu kỳ).

Nếu bệnh nhân chỉ chạy HDF online 1 tháng/lần thì không hiệu quả nhiều trong việc hạ phosphor (do phosphor hằng ngày vẫn được hấp thu vào máu từ quá trình ăn uống).

 

  1. Có những loại thuốc gắp phosphor nào?

Theo hướng dẫn điều trị của KDIGO 2009, 2017 đều khuyến cáo người bệnh nên sử dụng thuốc gắp phosphor khi được chẩn đoán có phosphor máu tăng (>1.13 mmol/L).

Có các loại thuốc gắp phosphor:

  • Thuốc hạ phosphor máu chứa calci (đọc là canxi), như calci carbonate, calci acetate được sử dụng trong lâm sàng từ những năm 1980 để thay thế cho thuốc chứa nhôm do độc tính trên thần kinh. Thuốc chứa calci có chi phí thấp, tuy nhiên làm tăng calci máu, gây rối loạn tiêu hóa và làm tăng nguy cơ vôi hóa tim mạch & mô mềm. Calci carbonate gắn kém với phospho ở môi trường acid. Thuốc chứa calci làm tăng tải calci và làm tăng 25-28% chỉ số vôi hóa mạch vành và động mạch chủ chỉ sau 1 năm điều trị trên bệnh nhân lọc máu [3]. Do đó làm tăng tử suất và bệnh suất. Các dữ liệu mới hiện nay cũng cho thấy, việc bổ sung calci có thể dẫn đến những ảnh hưởng nghiêm trọng trên tim mạch ngay cả ở người bình thường [6]. Ngoài ra, thuốc chứa calci còn có thể làm phát triển bệnh lý xương không hoạt động, một trong những biến chứng về xương trên bệnh nhân lọc máu.
  • Thuốc gắp phospho không chứa calci: sevelamer hydrochlorid/carbonate (ở Việt Nam là SEVLA). Đây là thuốc gắp phospho có hiệu quả và an toàn giúp làm giảm đáng kể nồng độ phospho máu [7], giảm tỷ lệ tăng calci máu, giảm hormone cận giáp [7], giảm cholesterol toàn phần, giảm LDL- cholesterol [8], giảm tiến triển vôi hóa tim mạch [9]. Ngoài ra, sevelamer còn có tác dụng giảm tình trạng viêm mạn tính, giảm acid uric máu và giảm thiếu máu thông qua khả năng đáp ứng với tác nhân kích thích sinh hồng cầu trên bệnh nhân lọc máu [10]. Gần đây, có nhiều nghiên cứu lâm sàng chứng minh hiệu quả làm giảm tỷ lệ tử vong của sevelamer so với thuốc chứa calci trên bệnh nhân lọc máu như giảm 310% lần nguy cơ tử vong trong nghiên cứu RIND [11], giảm 94% nguy cơ tử vong do rối loạn nhịp tim, giảm 91% nguy cơ tử vong do tim mạch, giảm 77% nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân so với calci carbonate [7] trong nghiên cứu đa trung tâm INDEPENDENT-HD trên 446 bệnh nhân lọc máu theo dõi 36 tháng.
  • Ngoài ra, sevelamer còn làm giảm 50% nguy cơ nhập viện [12] và giảm tổng thể chi phí chăm sóc y tế nội trú trên bệnh nhân lọc máu so với sử dụng thuốc chứa calci [13], mặc dù tính trên đơn giá SEVLA có giá cao hơn các chế phẩm chứa calci. Đó là do khi bệnh nhân sử dụng Sevla sẽ giảm các chi phí phát sinh khác do các biến chứng của tăng phosphor gây nên.

 

  1. Sử dụng SEVLA như thế nào cho an toàn, hợp lý?
  • Sevla là thuốc gắp phosphor không chứa calci, được chỉ định trong các trường hợp bệnh nhân suy thận mạn có tăng phosphor.
  • Thuốc nên sử dụng đúng liều, đúng liệu trình. Với bệnh nhân tăng phosphor máu có nồng độ phosphor máu dưới 1.78 mmol/L nên sử dụng 1 viên 800mg x 2 lần mỗi ngày. Với bệnh nhân có nồng độ phosphor máu trên 1.78 mmol/L nên sử dụng liều 1 viên 800 mg x 3 lần/ngày.
  • Thuốc cần được sử dụng trong bữa ăn.
  • Đượt điều trị kéo dài 1 tháng, sau đó sử dụng liều duy trì thấp hơn theo chỉ định của Bác sỹ để kiểm soát tốt phosphor hằng ngày, trong từng bữa ăn.

 

  1. Thuốc gắp phosphor (SEVLA) mua ở đâu?
  • SEVLA là sản phẩm được nhập khẩu chính hãng, được BYT kiểm nghiệm chứng nhận và cấp số đăng ký lưu hành trên toàn quốc.